Все публикации -> Раздел: Суставной аппарат -> Тема: Патология суставного аппарата

Артроскопические методы диагностики и лечение остеохондропатий.

Существуют наследуемые заболевания суставов грудной конечности у собак в период развития костно-суставного аппарата, которые характеризуются хромотой, не поддающейся консервативной терапии. К таким патологиям относят – остеохондропатию (ОХ).

Остеохондропатия (osteochondropathia; греч. osteon кость + chondros хрящ + pathos страдание, болезнь) - группа заболеваний, характеризующихся изменением апофизов коротких и эпифизов длинных трубчатых костей в период энхондральной оссификации.

Остеохондропатии представляют собой своеобразный вид дегенеративно-некротического процесса в эпифизах, апофизах и их ядрах окостенения, сопровождающегося последовательной сменой некроза, рассасывания или отторжения.

К ОХ грудной конечности относят: расслаивающий остеохондрит головки плечевой кости и медиального мыщелка (РО), дисплазию локтевого сустава в виде фрагментации медиального венечного и крючковидного отростка[1, 5].

Остеохондропатиям подвержены молодые собаки в возрасте от 4-х месяцев до 2-х лет крупных, гигантских и быстрорастущих пород с предрасположенностью к хондропатии: лабрадор, американский бульдог, немецкая, бернская пастушья и кавказская овчарка, ньюфаундленд, сенбернар и другие [4].

Основной вид диагностики данного заболевания состоит в клиническом исследовании и проведении рентгенографии [2]. Однако существуют особенности стадийности течения патологического процесса, когда на рентгенограмме можно не определить наличие проблем, а проведение диагностической артротомии, как правило, сопряжено с серьёзной травмой сустава. Выраженные рентгенологические проблемы на фоне хромоты, так же требуют хирургической коррекции, в объеме лечебной артротомии. От выбора хирургического вмешательства может зависеть последующая функция сустава в отдалённые сроки. На сегодняшний день использование эндоскопических методик, таких как артроскопия, в диагностике и лечении ОХ является перспективным и оправданным направлением [2, 5].

Цель исследования

Целю нашего исследования явилось проведение сравнительной оценки рентгенологических и артроскопических методов диагностики с последующим анализом результатов лечебных артроскопий ОХ грудной конечности у собак.

Материалы и методы

В период с 2007 по ноябрь 2010 года нами было проведено 62 артроскопических операций по поводу ОХ грудной конечности у собак (табл. 1). Возраст животных составил от 5 до 21 в среднем 8,3±0,4 месяца. Сроки проявления клинических признаков заболевания были от 17 до 237 в среднем 47±4,9 дней.

Таблица 1

Остеохондропатии грудной конечности

Вид остеохондропатии	Суставы n-62
РО головки плечевой кости	19
РО медиального мыщелка плеча	3
РО латерального венечного отростка	1
РО медиального венечного отростка	2
Фрагментированный медиальный венечный отросток	28
Фрагментированный крючковидный отросток	5
РО лучевой кости запястья	2
РО медиального мыщелка плечевой кости и изолированный венечный отросток	2

При выявлении первичного или окончательного диагноза ОХ использовали двухэтапную диагностику. На первом этапе проводили клиническое тестирование патологической конечности пальпацией и рентгенографию, на втором артроскопию.

Рентгенография. Рентгенографическое исследование суставов грудной конечности выполняли в двух взаимно-перпендикулярных проекциях при фокусно - оптическом расстоянии 100 см с использованием боковой (медио-латеральной) и прямой проекции. Исследование проводили одновременно двух грудных конечностей в следующей последовательности: плечевой сустав в положении разгибания; локтевой в разогнутом состоянии, согнутом под углом 45о и в прямой проекции перпендикулярно и под углом 5-7о к медиальному мыщелку; луче-запястный, пястный и пальцевые суставы в прямой и боковой проекции. У восьми животных процедуру выполняли в условиях общей анестезии.

Артроскопия. Артроскопия (греч. arthron – сустав + skopeo – смотреть, наблюдать) – метод визуального изучения полости сустава и выполнение манипуляций с помощью артроскопа.

Артроскопию проводили в условиях общей анестезии с соблюдением правил асептики и антисептики. Животное располагали на операционном столе в положении на боку. При артроскопии плечевого сустава использовали латеральный доступ, к локтевому медиальный. Прямое прилежание требовалось при манипуляциях в лучезапястном суставе с дорсальной поверхности.

У четырёх животных осуществляли артроскопию последовательно в один этап правого и левого локтевого сустава, у одного животного плечевого и локтевого сустава одноименной конечности.

Для проведения артроскопической операции использовали двух портовый доступ в полость суставов и следующий набор инструментов: артроскопы с углом обозрения 30о, диаметром 1,9 и 2,7 мм в зависимости от размера животного; ручной инструмент - крючок-пальпатор, выкусыватели, захватывающие щипцы и механический - артрошейвер.

После подготовки операционного поля в полость сустава вводили артроскоп при помощи артроскопической канюли (первый порт). Затем формировали второй инструментальный порт, через который вводили сначала крючок-пальпатор и визуально с прицельной пальпацией внутренних структур осматривали полость сустава. Осмотр полости сустава предполагал оценку состояния сухожильно-связочного аппарата, синовии и хрящевого покрытия. При выявлении локализации патологии через второй порт вводили артроскопический инструментарий и проводили лечебные мероприятия.

Лечебные мероприятия включали: под эндоскопическим контролем удаление патологического хряща и абразирование (лат. Abrasio - соскабливание, соскребание) поверхности костно - хрящевого дефекта.

Удаление отслоившегося или выпавшего в полость сустава патологического хряща проводили путём выкусывания артроскопическими выкусывателями. Образовавшиеся хондромные тела в полости сустава извлекали захватывающими щипцами. Абразирование поверхности осуществляли шейвированием с использованием различных типов насадок и одновременно удаляли патологические фрагменты костно-хрящевой ткани через аспирационный канал шейвера.

Результат и обсуждение

Все представленные животные были толерантны к медикаментозной терапии и требовали дополнительно использование артроскопической методики диагностики и лечение.

На момент клинического осмотра с РО плечевого сустава при пальпации определялась выраженная гипотрофия предостного мускула (m.supraspinatus). В восьми случаях выявлен положительный симптом «двуглавого мускула», медио-латеральная гипермобильность и симптом щелчка с крепитацией (42%).

На рентгенограмме в боковой проекции плечевого сустава в 17-ти случаях (89%) мы наблюдали рентгенологические признаки РО в каудальной зоне головки плечевой кости (рис.1а, б).

При обследовании локтевого сустава информативность рентгенографического исследования в боковой проекции составила 100% при фрагментации крючковидного отростка (рис. 2)

Боковая проекция исследования локтевого сустава давала возможность в 32% (9 суставов) констатировать наличие фрагментации венечного отростка. Окончательно визуализировали патологию медиального фрагментированного отростка в 18 суставах (64%) используя прямую проекцию (рис. 3а, б).

Из трёх животных с РО медиального мыщелка плечевой кости, лишь у одного был поставлен окончательно диагноз по рентгенограмме, в основном диагноз подтверждался артроскопически (рис. 4а, б, в).

При проведении рентгенографии совершенно не определялась патология костно-хрящевого покрытия в луче-запястном суставе.

В нашей работе информативность рентгеновского исследования при ОХ грудной конечности составила 66 % (41 сустав). Мы не использовали метод артрографии в виду возможности проведения артроскопии.

Артроскопическая картина полости здорового сустава представляет собой следующее: блестящий, гладкий, глянцевый гиалиновый хрящ; тонкая, гладкая, бледно-розового цвета синовиальная оболочка; сухожилия и связки находятся в физиологическом тонусе без признаков дегенерации (рис. 5а, б).

Расслаивающий остеохондрит головки плечевой кости и медиального мыщелка артроскопически характеризовался и оценивался нами по собственным критериям: размягчением (I-стадия), отслойкой, разволокнением (II-стадия), выходом в полость сустава с формированием свободного внутрисуставного тела (III-стадия) и формированием зоны патологической регенерации (IV-стадия) (рис. 6а, б, в, г, д). Существуют множество классификаций хондромаляций гиалинового хряща. Термин хондромаляция впервые предложен О.Aleman в 1928 году [3]. На сегодняшний день классификация хондромаляции по Outerbridge (1961), которая используется в основном у человека (табл. 2), по нашему мнению, не совсем подходит к проблеме расслаивающего ОХ головки плечевой кости у собак [6]. Терминальная стадия РО головки плечевой кости обычно, в наших наблюдениях, характеризовалась локальной патологической регенерацией с сохранением по периферии нормального гиалинового хряща, даже на фоне хронического воспаления.

Таблица 2

Классификация хондромаляции по Outerbridge

Степень повреждения	Визуальная картина хряща
1-я степень	Локальный отёк и размягчение хряща
2-я степень	Растрескивание и фибрилляция размягчённых участков
3-я степень	Разволокнение более чем на ½ глубины
4-я степень	Обнажение до субхондрального слоя кости

По нашему мнению, в большей степени классификацию Outerbridge можно применить к хондромаляции медиального мыщелка при патологии медиального венечного отростка, когда четко определяется 4-я стадия с обнажением до субхондральной кости (рис. 7).

Артроскопическая картина при фрагментации медиального венечного отростка зависела от давности течения процесса и анатомических особенностей. Мы определяли лёгкую и тяжёлую степень фрагментации (рис. 8а, б).

В нашей работе представлены пять клинических случаев фрагментации крючковидного отростка, хотя данный вид ОХ мы встречаем чаще. Данным животным проводили артроскопическое удаление фрагментированного крючковидного отростка (рис. 9а,б,в).

При эндоскопической визуализации луче-запястного сустава отмечали признаки РО лучевой кости запястья с выходом фрагмента в полость сустава, который в последующем был удален (рис. 10).

Артроскопическая диагностика позволила нам выявить патологические процессы в суставах в тех случаях, когда на рентгенограмме они не определялись.

Результаты артроскопического лечения (табл. 3) оценивали как:

«отлично» - отсутствие боли при ротации и ходьбе с полным восстановлением функции конечности;

«хорошо» - отсутствие болей, относительная гипотрофия мышц плечевого сустава;

«удовлетворительно» - наличие периодической хромоты, относительная гипотрофия мышц плечевого сустава, умеренная девиация конечности;

«неудовлетворительно» - отсутствие эффекта от проводимого лечения.

Таблица 3

Результаты артроскопического лечения остеохондропатий

Результат лечения	Суставы n-62 (100%)
Отлично	52(84%)
Хорошо	3(5%)
Удовлетворительно	4(6%)
Неудовлетворительно	3(5%)

Удовлетворительный и неудовлетворительный результат был отмечен после проведения артроскопии локтевого сустава с выраженными элементами артроза при изолированном крючковидном отростке (один сустав) и фрагментации венечного отростка (шесть суставов).

В постоперационном периоде рекомендовали курс антибиотикотерапии в течение 3-5 дней, хондропротективную терапию. Если сроки остаточной хромоты достигали в раннем постоперационном периоде 10-12 дней, дополнительно включали нестероидные противовоспалительные препараты сроком 5-6 дней.

Швы после артроскопии снимали на третьи сутки, время полной реабилитации после операции составило от 24 до 120 часов.

Выводы

Оценивая результаты нашего исследования можно сделать следующие выводы:

1. Клинико-рентгенологические методы диагностики ОХ грудной конечности не всегда в полной мере отражают наличие, локализацию и стадию патологического процесса.

2. Артроскопия является объективным и показанным методом диагностики ОХ.

3. Артроскопические методы лечения являются малоинвазивными, а сроки реабилитации животного максимально короткими.

Список литературы

1. Воронцов А.А. Морфологическая оценка мозаичной артропластики при остеохондропатии у собак. Дисс. канд. вет. наук. М., 2004, 21-26.

2. Воронцов А.А., Ватников Ю.А., Крючков Д.В. Артроскопическая диагностика остеохондропатий головки плечевой кости у собак // «Ветеринария» - М.: Агровет 2009, №12, 45-46.

3. Aleman О. Acta chir. scand. 1928, 63, 149.

4. Berzon J.L. Osteochondritis dissecans in the dog: Diagnosis and therapy. J Am Vet Med Assoc 175, 796, 1979.

5. Denny H.R. Elbow dysplasia – conservative and surgical treatment. Naantali Finland. Section 1. 1995, 17-19.

6. Outerbridge R. E. J. Bone Jt. Surg. 1961, 43B, 752.