Все публикации -> Раздел: Другие -> Тема: Пластические операции

Клинический случай хирургического лечения хронических свищей перианальной области у овчарки.

Хронический гнойный парапроктит (перианальная фистула) – это хроническая дегенеративно-язвенная болезнь перианальных синусов и окружающих эту область мягких тканей.

Перианальная фистула известна также как перианальный свищ и представляет собой длительно незаживающий патологический ход, по которому гнойное отделяемое из перианальной клетчатки выделяется наружу вокруг анального отверстия.

Наиболее частое проявление и сложное течение заболевания отмечают у немецких овчарок, склонных к аутоиммунным заболеваниям кожи [2, 6, 7].

Патология встречается у собак вне зависимости от их пола и возраста [2].

Отмечается наследственная предрасположенность данного заболевания [3].

Признаки первичных повреждений тканей характеризуются глубоким органным некротически-гнойным повреждением кожи и мягких тканей вокруг анального отверстия с формированием перианальных свищей и патологической рубцово-соединительной ткани.

Спонтанного заживления, как правило, не происходит.

В основном заболевание протекает бессимптомно для организма. Клинические признаки характеризуются местными проявлениями патологического процесса в области ануса, вызывая раздражение, зуд и интерес данной области у животного (вылизывание).

Помимо проблем вылизывания перианальной области у некоторых собак могут проявляться другие клинические признаки, соответствующие гнойному воспалению. К таким признакам относятся повышение температуры тела, отказ от корма, вынужденное положение тела и хвоста, которые могут сопровождаться запорами, болью, диареей, кахексией.

У некоторых животных при обширном поражении мягких тканей перианальной области, возможно, поражение сфинктера, в виде развития ригидности или недостаточности, в результате чего они не способны адекватно замыкать анальное кольцо, что приводит к нарушению дефекации.

Причина развития перианальных свищей окончательно не выяснена. Существует много теорий, которые отражают сущность патологического процесса.

Проведены исследования с целью определить возможные причины происхождения заболевания: иммунологические, бактериальные, эндокринные и анатомические особенности развития болезни [2, 3, 5].

При проведении морфологических исследований гистологическая картина исследуемых патологических тканей перианальной зоны характеризуется элементами хронического неспецифического воспаления, за исключением тех случаев, где причиной патологического процесса являются неопластические процессы (аденокарциномы гепатоидных желёз).

Дифференциальная диагностика должна включать обязательные исследования для исключения неопластической природы данного заболевания.

На сегодняшний день все больше специалистов сходятся во мнении, что причиной заболевания являются иммунологические, а не анатомические особенности данной породы собак, в связи с этим необходим специфический подход к лечению данного вида патологии [2, 6, 7].

Методы лечения данного вида заболевания постоянно совершенствуются и обновляются. Мнения различных авторов относительно лечения разделяются на использование консервативной терапии и хирургических методов.

Некоторые авторы предлагают комбинированное и этапное использование методов лечения, включая сочетание консервативной и хирургической тактики.

Консервативные методы лечения.

Медикаментозная терапия предполагает использование противовоспалительных и иммуносупрессивных препаратов.

Кортикостероиды (преднизолон) обычно используются в качестве противовоспалительного и иммуносупрессивного препарата [3, 4].

Начинают лечение с высоких доз преднизолона, постепенно уменьшая их до минимальной дозы, оказывающей терапевтический эффект.

Исследования, которые были проведены, показали, что одна лишь треть собак положительно реагирует на применение преднизолона, однако, полного заживления дефекта практически не наблюдают.

Кортикостероиды имеют ряд побочных эффектов в виде повышения жажды и аппетита, полиурии, отрицательного воздействия на эндокринную и мышечную системы.

Ввиду того, что прослеживается иммуноопосредованный этиологический фактор в развитии заболевания, применение иммуносупрессантов в виде циклоспорина А (Сандиммун) и азатиоприна (Имуран) оправдано и широко используется в практической деятельности [7].

Также используют и другие виды иммуносупрессивных препаратов [6].

Осложнениями данного вида терапии являются процессы, связанные с понижением иммунитета, такие как бактериальные, вирусные и грибковые инфекции.

При длительном использовании циклоспорина А отмечаются такие осложнения как нефропатия, гепатопатия которая не так ярко выражена как у человека [7].

Использование азатиоприна может приводить к хронической миелосупрессии и анемии.

Хирургическое лечение.

Существует несколько методов хирургического лечения перианальных свищей.

Химический метод включает удаление патологической поверхности или свищевого хода, используя химические препараты, где раневая поверхность заживает вторичным натяжением.

Установлено, что данный вид лечения пользуется успехом более чем в 80% случаев, но у 20% пациентов наблюдается осложнения используемой методики в виде рецидивов и недостаточности сфинктера [1].

Криохирургия предполагает местное введение азота в свищевые ходы. Успех наблюдается в 50-85%. Недостаточность сфинктера и стенозы в результате данной операции незначительны по сравнению с некоторыми другими методами хирургических вмешательств [1].

Хирургическое иссечение – достаточно сложная операция. Она включает в себя удаление всей пораженной ткани со значительной частью прилегающей, однако, проведение хирургической манипуляции не всегда представляется возможной в виду обширного дефекта кожи и анатомических особенностей. Отмечается недостаточность сфинктера в 20-60% случаев в результате повреждения нервов и тканей сфинктера [1].

При применении лазерной хирургии в решении данной проблемы положительный успех достигает в 90% [1].

Ампутация хвоста с захватом боковых складок кожи до второго или третьего хвостового позвонка объективно не решает проблему данной патологии [1].

Клинический случай.

На прием поступило животное (собака) породы овчарка 6 лет с клиническими признаками хронических свищей перианальной области.

Было выяснено, что длительность заболевания составляет более 8 месяцев от начала проявления заболевания. Животному неоднократно проводили курсы антибактериальной и иммуномоделирующей терапии, использовали кортикостероидные препараты и другие медикаментозные средства. За весь период болезни было проведено шесть оперативных вмешательств по поводу хирургического удаления патологических тканей и ушивания дефекта. К сожалению, перечисленные мероприятия были безрезультатны, величина дефекта возрастала.

Двукратное гистологическое исследование материала указывало на хронический неспецифический воспалительный процесс.

Фото 1. Перианальные свищи у собаки после лечения.

Фото 2. Перианальная зона. Удалена патологическая ткань.

Было принято решение о начале консервативной терапии с использованием циклоспорина А (Сандиммун) в терапевтической дозе 7мг/кг в сутки. Реакция на лечение была незначительной, но клинически уменьшилась патологическая полость и признаки воспалительного процесса (фото 1).

Учитывая историю лечения данного вида заболевания у данного животного, основываясь на местном проявлении, было принято решение о проведении оперативного вмешательства в объеме иссечения патологической ткани в пределах здоровых и укрытия дефекта кожно-мышечным аутотрансплантатом на сосудистой ножке.

Оперативное вмешательство проводили в условиях общей анестезии, используя сочетанную и комбинированную анестезию. После укладки животного и подготовки операционного поля по общепринятым методикам провели иссечение патологических тканей перианальной области в пределах здоровых тканей (фото 2).

Вторым этапом оперативного вмешательства было максимально возможное ушивание собственных тканей области иссеченного дефекта для уменьшения поверхности операционной раны (фото 3).

Третьим этапом было формирование кожно-мышечного лоскута с каудальной поверхности правой тазовой конечности таким образом, что бы длина и ширина кожно-мышечного лоскута соответствовала размеру созданного нами дефекта мягких тканей (фото 4).

Фото 3. Перианальная зона. Ушивание краёв дефекта раны.

Фото 4. Границы кожно-мышечного аутотрансплантата.

Завершающим этапом было укрытие дефекта с инверсией аутотрансплантата на 180^o с последующим ушиванием краёв операционной раны (фото 5а, б).

Фото 5а. Перемещение кожно-мышечного аутотрансплантата на 180о .

Фото 5б. Края раны ушиты. Оперативное вмешательство завершено.

В раннем постоперационном периоде была рекомендована местная обработка операционных швов, и проведение курса антибактериальной терапии.

В раннем постоперационном периоде признаков воспаления зоны оперативного вмешательства не обнаружили.

Фото 6. Перианальная область. 6 месяцев после оперативного вмешательства.

Акт дефекации был безболезненным и сохранен. Отмечали в течение 18 дней признаки хромоты на правую тазовую конечность. Швы сняли через 12 дней.

По прошествии 6 месяцев животное было повторно осмотрено, где признаков воспалительного процесса перианальной области не обнаружено. Отмечалась незначительная деформация “анального кольца” с нормальным тонусом сфинктера при ректальном исследовании (фото 6).

Состояние животного удовлетворительное, признаков заболевания не выявлено.

Заключение.

Цель представленного оперативного вмешательства заключалась в укрытии патологической полости аутотрансплантатом на сосудистой ножке, элементы мышечной ткани являются не только объёмным естественным образованием для укрытия дна раны, но и донатором кровообращения.

Полученный результат требует дальнейшего наблюдения и позволяет использовать методики аутотрансплантатов собственной ткани при данном виде патологии, как альтернативный хирургический метод лечения.

Литература

1. Day M.J., Weaver B.M.Q. Pathology of surgically resected tissue of 305 cases of anal furunculosis in the dog. Journal of the Small Animal Practitioner. 1992 33, 583-589.

2. Dudsberg S.C., Spurgeon T.L., Liggitt H.D. Anatomic predisposition to perianal fistulae formation in the German Shepherd Dog. American Journal of Veterinary Research 1985 46, 1468-1472.

3. Harkin K.R., Walshaw R., Mullaney T.P. Association of perianal fistulas in dogs. Journal of the American Animal Hospital Association 1987 23, 95-100.

4. Harkin K.R., Walshaw R., Mullaney T.P. Association of perianal fistula and colitis in the German shepherd dog: response to high-dose prednisone and dietary therapy. J Am Anim Hosp Assoc. 1996 32(6), 515–520.

5. Killingsworth, C.R., Walshlaw, R., Dunstan, R.W. et al. Bacterial population and histologic changes in dogs with perianal fistula. American Journal of Veterinary Research 1988 49, 1736-1741.

6. Misseghers B.S., Binnington A.G., Mathews K.A. Clinical observations of the treatment of canine perianal fistulas with topical tacrolimus in 10 dogs. Can Vet J 2000 41, 623-627.

7. Patricelli A.J., Hardie R.J., McAnulty J.F. Cyclosporine and ketoconazole for the treatment of perianal fistulas in dogs. Journal of the American Veterinary Medical Association 2002 220, 1009-1016.